Rak stercza (PCa) zajmuje trzecie miejsce na liście najczęściej występujących nowotworów złośliwych na świecie. Rozpoznaje się go rocznie u ponad 500 tys. mężczyzn, co stanowi ok. 10 proc. wszystkich nowotworów złośliwych rozpoznawanych u mężczyzn [1]. W Polsce PCa pod względem częstości występowania ustępuje jedynie rakowi płuca [2], a w Stanach Zjednoczonych i w krajach Europy Zachodniej jest nowotworem występującym u mężczyzn najczęściej [3].

Zapadalność na PCa zwiększa się wyraźnie w ostatnich dekadach [4]. Roczne tempo wzrostu zapadalności na ten nowotwór w Polsce ocenia się na ok. 2,5 proc. [5]. Tak więc, jeśli przyjąć, że liczba nowych rozpoznań PCa w 2000 r. wynosiła u nas ok. 6 tysięcy, to w roku 2025 ulegnie bez mała podwojeniu i osiągnie ponad 11 tysięcy.

Rodzime dane na temat stopnia klinicznego zaawansowania PCa w momencie rozpoznania, są bardzo skąpe. Nieliczne prace dotyczące tego zagadnienia, wskazują, że dystrybucja stopni zaawansowania tego nowotworu w chwili rozpoznania jest obecnie w Polsce zbliżona do tej, którą stwierdzano w USA na poczatku ery PSA [6,7].

Przeżycie 5-letnie mężczyzn w USA, u których PCa rozpoznano w latach 1988–1991 oraz w latach 1992–1994 (na początku ery PSA), wynosiło odpowiednio 86,9 i 93,7 proc.; zmniejszeniu uległa również śmiertelność z powodu PCa z 37,5 do 15,4 proc. [8]. Innym źródłem dowodów na korzyści płynące z prowadzenia skryningu (badania przesiewowe) przyniosło badanie przeprowadzone w Tyrolu (Austria) w 1993 r. [9], na podstawie którego stwierdzono, że odsetek raków ograniczonych do stercza, rozpoznanych przed rozpoczęciem skryningu był znamiennie mniejszy niż w okresie prowadzenia skryningu (28,7 vs 65,7 proc.), a śmiertelność z powodu PCa była znamiennie mniejsza w grupie objętych skryningiem niż w odpowiedniej pod względem wieku populacji mężczyzn, zamieszkujących te obszary Austrii, w których skryningu nie prowadzono.

Ujemną stroną prowadzenia skryningu PCa jest problem nadrozpoznawalności (ang. overdiagnosis) PCa, polegający na rozpoznawaniu raków nie mających znaczenia klinicznego (ang. clinically unsignificant PCa) [10].

Rak bez znaczenia klinicznego jest nowotworem o znikomym potencjale onkologicznym. U większości mężczyzn nie prowadzi on do zgonu i nie wymaga leczenia. Niemniej, nie ma obecnie możliwości wyodrębnienia tych chorych na PCa bez znaczenia klinicznego, u których nie ma potrzeby zastosowania leczenia oraz tych, u których taki rak może ulec progresji. Wobec tego zrozumiałe jest dążenie do stworzenia metody, która pozwoliłaby na wyłonienie spośród mężczyzn w wieku powyżej 50 lat tych, u których ryzyko istnienia PCa jest rzeczywiście duże.

Rozpoznanie PCa jawnego klinicznie, np. u mężczyzn, u których wynik badania stercza palcem przez odbytnicę (ang. digital rectal examination – DRE) jest dodatni, nie przysparza większych trudności. Jednak rozpoznanie tego nowotworu u mężczyzn, u których podejrzenie stwarza wyłącznie podwyższenie sPSA, bywa kłopotliwe. Podstawę pod tym względem stanowi wielomiejscowa, starannie zaplanowana biopsja rdzeniowa wykonana pod kontrolą TRUS (TRUScBx) [11].

Optymalizacja wskazań do TRUScBx oraz sposobów jej wykonania jest przedmiotem wielu badań i bardzo bogatego piśmiennictwa. Niemniej, nie opracowano dotychczas metody zapewniającej zadowalającą skuteczność diagnostyczną. Ujemny wynik TRUScBx uzyskany u mężczyzny, u którego istnieją wskazania do biopsji, nie świadczy o nieistnieniu PCa [12]. Dlatego u części mężczyzn, u których wynik TRUScBx wykonanej pierwotnie jest ujemny i u których utrzymuje się podejrzenie PCa, trzeba wykonać biopsję ponowną, w ramach której pobiera się zwykle więcej wycinków niż poprzednio.

PCa jest nowotworem wzrastającym powoli. Ocenia się, że do podwojenia liczby komórek tego nowotworu dochodzi w okresie do 4 lat; dlatego też czas, który upływa od wystąpienia transformacji nowotworowej komórek do pojawienia się guza o objętości 1 ml, może wynieść aż 10 lat [13].

Początkowo rak jest ograniczony do stercza. Z upływem czasu dochodzi do zwiększenia masy raka oraz do naciekania tkanek okołosterczowych, przy czym szczególną cechą PCa jest szerzenie się go wzdłuż przestrzeni okołonerwowych (ang. perineural invasion) [14].

Znacznemu zaawansowaniu miejscowemu guza pierwotnego na ogół towarzyszy obecność przerzutów do węzłów chłonnych oraz przerzutów odległych, zwykle do kości i z reguły o charakterze kościotwórczym [15]. Ich istnienie jest wybitnie niekorzystnym czynnikiem rokowniczym – średni czas przeżycia od rozpoznania przerzutów kostnych wynosi tylko 2–3 lata [16,17].

Kolejną cechą charakterystyczną PCa jest jego zależność od androgenów, co oznacza, że rozwojowi nowotworu sprzyja stymulacja przez androgeny, i powoduje, że podstawową metodą paliatywnego leczenia tego nowotworu jest wyeliminowanie wpływu nań androgenów. Jednak w toku leczenia antyandrogenowego dochodzi do uniezależnienia się PCa od androgenów (rak androgenoniezależny), a następnie od jakiegokolwiek leczenia hormonalnego (rak hormonooporny) [18].

Zwiększenie wykrywalności raków ograniczonych do stercza powoduje, jak wspomniano, wzrost liczby chorych, u których istnieje możliwość zastosowania leczenia radykalnego i zupełnego wyleczenia. Leczenie radykalne stosuje się u chorych, u których rak ograniczony jest do stercza i których czas spodziewanego przeżycia naturalnego przekracza 10 lat [19].

Zasadniczą metodą radykalnego leczenia PCa jest prostatektomia radykalna (PR), polegająca na wycięciu gruczołu krokowego wraz z pęcherzykami nasiennymi i miednicznymi węzłami chłonnymi. Operację u większości chorych wykonuje się nadal metodą otwartą, choć jej odmiana laparoskopowa stała się postępowaniem standardowym w wielu ośrodkach urologii, w tym także w Polsce [20].

Skuteczność terapeutyczna endowideoskopowej prostatektomii radykalnej, wykonywanej obecnie na ogół pozaotrzewnowo, nie ustępuje operacji otwartej, a jest od niej znacznie mniej inwazyjna [21–24].

Przedmiotem debat pozostaje zakres tej operacji – z jednej strony u chorych młodych, u których zaawansowanie kliniczne i złośliwość PCa są względnie małe, dąży się do oszczędzenia pęczków nerwowo-naczyniowych, biegnących w bezpośrednim sąsiedztwie tylno-bocznych powierzchni stercza, a nawet do oszczędzenia wierzchołkowych fragmentów pęcherzyków nasiennych, aby zapewnić chorym zachowanie wzwodu prącia po operacji, z drugiej zaś podkreśla się, że usunięcie możliwie jak największej liczby węzłów chłonnych z tego obszaru, zwiększa możliwość wyleczenia chorego, dzięki wycięciu węzłów makroskopowo niezmienionych, a zawierających mikroprzerzuty raka [25,26].

Prostatektomia radykalna, również endowideoskopowa, jest wprawdzie najbardziej inwazyjnym sposobem leczenia chorych na raka ograniczonego do stercza, jednak jej wyniki stanowią podstawę do porównań skuteczności innych, mniej inwazyjnych metod. Są nimi napromienianie radykalne z pól zewnętrznych (ang. extracorporeal beem radiotherapy – EBRT) oraz napromienianie śródtkankowe (brachyterapia). Wybór sposobu leczenia bywa trudny.

Przyjmuje się, że PR jest najkorzystniejsza dla chorych na raka ograniczonego klinicznie do stercza, których perspektywa przeżycia naturalnego nie jest mniejsza niż 10–15 lat, a radioterapię można zastosować z powodzeniem u chorych, u których złośliwość PCa jest nie więcej niż umiarkowana, u których powiększenie stercza nie stanowi przeszkody podpęcherzowej oraz których przeżycie naturalne wydaje się krótsze [27].

W ostatnich latach uwagę przykuwają alternatywne metody niszczenia (ablacji) ognisk nowotworowych w sterczu. Są nimi ablacja termiczna, polegająca na oddziaływaniu na określone obszary stercza skupioną wiązką fal ultra- dźwiękowych (ang. high intesity focused ultrasound – HIFU), emitowaną przez głowicę wprowadzoną do odbytnicy i kontrolowaną ultrasonograficznie (TRUS), oraz ablacja uzyskiwana dzięki ogniskowemu zamrożeniu stercza (krioablacja) przy użyciu krioaplikatorów wkłutych do stercza przez krocze pod kontrolą TRUS. Obie metody, a zwłaszcza krioablacja, wydają się obiecujące. Jednak nadal stosowane są w ramach kontrolowanych doświadczeń klinicznych. Ostatnio stosuje się krioablację do tzw. leczenia ogniskowego (ang. focal therapy), czyli niszczenia pojedynczych, niewielkich ognisk raka i zachowania stercza u chorych na PCa o małym potencjale onkologicznym [28].

Na podst.: A.Borówka, J.Dobruch, A. Antoniewicz: Kierunki rozwoju urologii, „Przewodnik Lekarski” 2008, nr 1

* * *
Bibliografia:
1. Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000: the global picture. Eur J Cancer 2001; 37 Suppl 8: 4-66.
2. Wojciechowska U, Didkowska A, Tarkowski W, Zatoński W. Cancer in Poland in 2004. Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie; Krajowy Rejestr Nowotworów; Warszawa 2006.
3. Program SEER (The Surveilance, Epidemiology and End Results) Annual Cancer Statistics Review, Programy Globocan, Eucan w ramach WHO.
4. Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons. BJU Int 2002; 90: 162-74.
5. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku. Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie; Krajowy
6. Dobruch J, Modzelewska E, Popiel M i wsp. Stopień klinicznego zaawansowania raka stercza w momencie rozpoznania. Urol Pol 2006; 59: 269-74.
7. Dobruch J, Borówka A, Grotthuss G i wsp. Porównanie stopnia zaawansowania i stopnia złośliwości raka stercza określonych przed i po prostatetkomii radykalnej. Urol Pol 2007; 60: 30-7.
8. Paquette EL, Sun L, Paquette LR, et al. Improved prostate cancer-specific survival and other disease parameters: impact of prostate-specific antigen testing. Urology 2002; 60: 756-9.
9. Bartsch G, Horninger W, Klocker H, et al. Prostate cancer mortality after introduction of prostate-specific antigen mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Urology 2001; 58: 417-24.
10. Dobruch J, Borówka A. Uwagi na temat raka stercza nieistotnego klinicznie. Przegl Urol 2005; 6: 57-9.
11. Borówka A, Dobruch J. Rozpoznanie raka gruczołu krokowego. Standardy Medyczne 2007; 4: 561-70.
12. Rabbani F, Stroumbakis N, Kava BR, et al. Incidence and clinical significance of false-negative sextant prostate biopsies. J Urol 1998; 159: 1247-50.
13. Stamey TA. Cancer of the prostate: an analysis of some important contributions and dilemmas. Mon Urol 1982; 3: 67-74.
14. Villers AA, McNeal JE, Redwine EA, et al. The role of perineural space invasion in the local spread of prostatic adenocarcinoma. J Urol 1989; 142: 763-8.
15. Borówka A, Dobruch J, Antoniewicz AA. Przerzuty raka stercza do kości – objawy, rozpoznanie, patogeneza. Urol Pol 2006; 59: 17-22.
16. Lepor H, Ross A, Walsh PC. The influence of hormonal therapy on survival of men with advanced prostatic cancer. J Urol 1982; 128: 335-40.
17. Coleman RE. Skeletal complications of malignancy. Cancer 1999; 80 (8 Suppl): 1588-94. 18. Dobruch J, Borówka A. Mechanizmy leżące u podstaw hormonooporności raka stercza. Urol Pol 2006; 59: 178-81.
19. Stelmach A, Borówka A, Demkow T i wsp. Nowotwory układu moczowo-płciowego. W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Część I. Krzakowski M, Herman K, Jassem J i wsp. (red.). Polska Unia Onkologii. Via-Medica, Gdańsk 2007; 268-93.
20. Dobruch J, Borówka A, Antoniewicz AA, Chłosta P. Prostatektomia radykalna w Polsce. Urol Pol 2005; 58: 108-11.
21. Lein M, Stibane I, Mansour R, et al. Complications, urinary continence, and oncologic outcome of 1000 laparoscopic transperitoneal radical prostatectomies – experience at the Charite Hospital Berlin, Campus Mitte. Eur Urol 2006; 50: 1278-82.
22. Goeman L, Salomon L, La De Taille A, et al. Long-term functional and oncological results after retroperitoneal laparoscopic prostatectomy according to a prospective evaluation of 550 patients. World J Urol 2006; 4: 281-8.
23. Rassweiler J, Stolzenburg J, Sulser T, et al. Laparoscopic radical prostatectomy – the experience of the German Laparoscopic Working Group. Eur Urol 2006; 49: 113-9.
24. Augustin H, Hammerer P, Graefen M, et al. Intraoperative and perioperative morbiditry of contemporary radical retropubic prostatectomy in consecutive series of 1243 patients: resulkts of a single centre between 1999 and 2002. Eur Urol 2003; 43: 113-8.
25. Briganti A, Chun FK, Salonia A, et al. Validation of a nomogram predicting the probability of luymph node invasion based on the extent of pelvic lymphadenectomy in patients with clinically localised prostate cancer. BJU Int 2006; 98: 788-93.
26. Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN, et al. Is pelvic lymph node dissection necessary in patients with serum PSA <10 ng/ml undergoing radical prostatectomy for
27. Heidenreich A, Aus G, Abbou CC, et al. Guidelines on prostate cancer. EAU 2007.
28. Bostwick DG, Onik G. Group consensus reports from the Consensus Conference on focal treatment of prostatic carcinoma. Urology 2007; 70 (6A): 42-4.