Rozmowa z dr. n. med. MARCINEM SŁOJEWSKIM – adiunktem Katedry i Kliniki Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

• Cezura, która wyznacza lata ostatnie w odniesieniu do urologii, to zdaniem prof. Borówki przełom III i IV ćwierćwiecza minionego wieku. Od tak zdefiniowanego punktu dystynkcyjnego, dzieli nas mniej niż ćwierćwiecze a prof. Borkowski stwierdza, że „ktoś, kto przez 10 lat nie zajmowałby się urologią, po powrocie do zawodu nie wiedziałby, co robić”. Skąd to szaleńcze tempo rozwoju urologii, Panie Doktorze?
– Nie tylko urologii i nie tylko w zakresie najszerzej pojmowanej medycyny. „Zegar” we wszystkich dziedzinach i na całym świecie przyspieszył, ale nie nazywałbym tego tempa „szaleńczym”, chociaż jest ono – prawda – zawrotne. Wydłużyło się jednak nasze ziemskie bytowanie. I to jest, powiedzmy, cywilizacyjny „awers”. Równocześnie wiele chorób, w tym do niedawna nieznanych, zaczęło atakować osoby coraz młodsze. I to jest cywilizacyjny „rewers”. Kiedy zdrowie natomiast zaczyna szwankować, zarówno ci coraz starsi, jak i ci coraz młodsi oczekują od medycyny jednego: wczesnej diagnozy oraz skutecznego i szybkiego leczenia. To takie dziwne?

• Twierdzi Pan, że urologia, gdyż o niej przecież mówimy, próbuje sprostać tym niecierpliwym oczekiwaniom?
– Przykładem mogą być np. działania we wczesnych fazach raka nerki. Najczęściej powtarzający się obecnie scenariusz, jaki znam z własnej praktyki, wygląda następująco. Bezobjawowy mężczyzna bądź kobieta w wieku 35-45 lat zgłasza się z powodu przypadkowo rozpoznanego w przesiewowym bądź profilaktycznym badaniu USG, guza nerki wielkości 2-3 cm. Jest to na tyle wczesna faza, że ryzyko powstania przerzutów odległych, szacujemy jako minimalne. I co robić? Czekać? Otóż niedostępne wcześniej diagnozowanie tak małych zmian, wymogło szukanie stosownych metod reagowania i tak narodziła się „chirurgia nerko-oszczędzająca”, nowa w urologii metoda operacyjna. Polega ona na wycięciu samej zmiany w granicach zdrowych tkanek z pozostawieniem narządu. W najbardziej doświadczonych ośrodkach wykonuje się ją metodą laparoskopową i w ten sposób oczekiwania, jakie współcześnie stawia chory, są przez nas spełnione.

• Nestor polskiej urologii – prof. Stefan Wesołowski, ukończył w roku ubiegłym 100 lat. Pana zdaniem – jak z wyżyn swego wieku i doświadczenia patrzy On na „usprzętowienie” urologii, czyli całą tę „kosmiczną” aparaturę, która wypiera z rąk chirurgów tradycyjny skalpel?
– Stefan Wesołowski to legenda polskiej urologii. Miałem zaszczyt poznać Go osobiście i jak wszyscy, którzy się z nim zetknęli, byłem pod ogromnym wpływem Jego witalności, jasności umysłu, a przede wszystkim poczucia humoru. W rozmowie sprzed lat udzielił mi następującej rady: – Kolego, nie zrobi Pan kariery w urologii, jeśli nie polubi Pan dwóch rzeczy: koniaku i podróży samolotem.

• Polubił Pan?
– Czy wystarczy, jeśli powiem, że jak zwykle Profesor miał rację?

• Jako jeden z nielicznych wykonuje Pan tzw. duże operacje urologiczne, w tym prostatektomię radykalną, metodą laparoskopową, Pierwsze próby chirurgicznego usunięcia stercza nie mają zbyt długiej historii. Literatura fachowa przywołuje nazwisko paryżanina Johna Civiale, który w 1830 r. opracował tzw. „kiotom”, używając go do nacięcia szyi pęcherza. W Pana ocenie – ilu pacjentów miało szansę taki zabieg przeżyć?
– Dzieje chirurgii pęcherza moczowego i prostaty to historia usłana trupami. W przypadku schorzeń tych narządów, interwencja chirurga dla bardzo wielu oznaczała śmierć a dla nielicznych „szczęśliwców” trwałe okaleczenie. Leczenia kamicy pęcherza przez tzw. litotomistów, obrazowo opisane w książce J. Thorwalda „Stulecie chirurgów”, to pasmo nieudanych operacji, przetok pooperacyjnych, gorączek septycznych, krwawień… Przypadek Margarety Kleb, u której Simon w 1869 roku po raz pierwszy wykonał usunięcie nerki to wstrząsający obraz – po pierwsze – bezradności lekarza, poruszającego się po nieznanym gruncie, po drugie – wiary i nadziei chorego, znoszącego w pokorze potworne cierpienia, ale – po trzecie – triumfu medycyny.

• Chce Pan powiedzieć, że postęp jest żarłoczny i wymaga ofiar? Ośrodek szczeciński ma w powojennej historii polskiej urologii złotymi zgłoskami zapisane karty. Nie sposób nie wspomnieć np. profesora Wojewskiego, jednego z twórców PAM, organizatora i pierwszego szefa Kliniki Urologii, autora metody rozpoznawania raka stercza przy pomocy radioaktywnego fosforu (P32) oraz wykazania wpływu hormonów na rozrost komórek raka i gruczolaka stercza.
– Dodałbym, że Alfons Wojewski opracował i jako pierwszy wykonał prostatektomię radykalną z dostępu krzyżowo-kulszowego. Z badań doświadczalnych na szczególne podkreślenie zasługują osiągnięcia Profesora z zakresu eksperymentalnego wywoływania złośliwych nowotworów w narządach układu moczo-płciowego, a w szczególności w sterczu. Opracował On również metodę hodowli komórek raka i gruczolaka stercza in vitro. Można powiedzieć, że my w pewnym sensie kontynuujemy ten kierunek badawczy, bowiem w naszej Klinice trwają prace, mające m.in. na celu identyfikację genów, odpowiedzialnych za zwiększone ryzyko raka stercza.

• Nie trzeba mnie przekonywać, że szczeciński ośrodek sięga po laur wiodącej w Polsce Kliniki Urologicznej. O jej randze europejskiej świadczy powierzenie Wam przez EAU roli gospodarza NEEM.
– Duża w tym zasługa prof. Sikorskiego, obecnego kierownika Katedry i Kliniki Urologii PAM, który m.in. prowadzi unikalne w skali kraju zabiegi ablacji prostaty z zastosowaniem tzw. lasera zielonego i diodowego. Nie ukrywam, że jesteśmy dumni i z tego, iż jako pierwsi w Polsce opisaliśmy i wykonaliśmy tzw. adenomektomię laparoskopową, tzn. wyłuszczenie gruczolaka prostaty na drodze endowizji oraz pobranie laparoskopowe nerki do przeszczepu od dawcy rodzinnego. Moim młodszym kolegom często natomiast powtarzam, że chirurg to nie zawód, to charakter.

• Prof. Eugeniusz Miękoś opisując w 1998 r. na łamach „Urologii Polskiej” wyniki 252 zabiegów urologicznych, wykonanych w ówczesnej WAM metodą laparoskopową, stwierdzał na koniec: „Urologiczne operacje laparoskopowe są łatwe, bezpieczne, mało inwazyjne i wiążą się z niewielką liczbą śródoperacyjnych i wczesnych pooperacyjnych powikłań”. Doświadczenia kliniczne zdają się potwierdzać wymienione zalety laparoskopii, ale czy w Pana ocenie urologiczne operacje laparoskopowe można faktycznie zaliczyć do „łatwych”?
– Laparoskopia urologiczna dokonała ogromnego skoku jakościowego i ilościowego dzięki rozpowszechnieniu, nie tylko w tzw. „high-volume centers”. Na wielu polach laparoskopia udowodniła swoją wyższość nad operacjami otwartymi. Dyskusja nad jej przyszłymi losami nie koncentruje się już na pytaniu „czy”, ale „jak” i „dlaczego nie?”. Jeśli kilka lat temu nawet jej entuzjaści twierdzili, że laparoskopowe odpowiedniki operacji otwartych są tymi samymi operacjami, ale „w lepszym opakowaniu”, to dziś możemy powiedzieć, że nie tylko opakowanie, ale i efekt jest lepszy.

• Ma Pan na myśli, jak rozumiem, dwa główne kryteria oceny: skuteczność i powikłania.
– Obie te cechy powinny być dla operacji klasycznych i ich odpowiedników laparoskopowych, przynajmniej równoważne. W przypadku uzyskania przewagi przez metody laparoskopowe, można natomiast stwierdzić, że koszty finansowe włożone w rozwój i upowszechnienie laparoskopii, mają sens. Wnioski płynące z lektury obecnie dostępnych w literaturze medycznej danych, są tu jednoznaczne.

• Pionierzy laparoskopii święcą triumfy?
– W stosunku do większości operacji otwartych została bezspornie wykazana wyższość ich odpowiedników laparoskopowych. Poza taką samą lub wyższą skutecznością, poza takim samym lub niższym odset¬kiem powikłań, nie bez znaczenia są również argumenty, odnoszące się do krótszego czasu hospitalizacji, mniejszej utraty krwi, łagodniejszego bólu pooperacyjnego i związanego z tym zredukowania środków przeciwbólowych, szybszego powrotu do pełnej aktywności i wreszcie „last but not least” – efektu kosmetycznego. Muszę jednak zaznaczyć, że istotą takiej operacji, jak prostatektomia radykalna, pozostaje – niezależnie od tego, kto i jaką metodą ją wykonuje – usunięcie choroby potencjalnie śmiertelnej, a wyniki są tutaj tym lepsze, im niższe jest wyjściowe zaawansowanie nowotworu.

• W maju 2006 r., odbyło się w Świętokrzyskim Centrum Onkologii w Kielcach XVII Sympozjum Sekcji Endourologii i ESWL PTU. Prof. Andrzej Borówka, niekwestionowany autorytet polskiej urologii, relacjonował jego przebieg na łamach „Przeglądu Urologicznego” w sposób następujący: „Wykonano cztery chirurgiczne zabiegi endoskopowe w przestrzeni zaotrzewnowej. Operowali: Piotr Chłosta w asyście Jarosława Jaskulskiego i Mateusza Obarzanowskiego (ŚCO, Kielce) – prostatektomia radykalna; Marcin Słojewski w asyście Adama Gołąba (Klinika Urologii AM w Szczecinie) – nefrektomia radykalna; Tomasz Szydełko w asyście Jarosława Kasprzaka (Klinika Urologii AM we Wrocławiu) – adrenalektomia; Piotr Jarzemski i Sławomir Listopadzki (Oddział Urologii Szpitala im. dr. Biziela w Bydgoszczy) – ureteropieloplastyka. Wszyscy operatorzy zaprezentowali znakomitą biegłość techniczną, znajomość „trików” laparoskopowych, wiedzę i bogate doświadczenie”. Proszę powiedzieć, który z wyżej wymienionych zabiegów uznałby Pan dzisiaj za technicznie najtrudniejszy?
– Sympozjum, które pani wspomina, było moim zdaniem przełomem w patrzeniu młodego pokolenia na problemy laparoskopii w urologii. Kierownictwo Sekcji Endourologii i ESWL PTU, któremu miałem wówczas zaszczyt przewodniczyć, uważało, że kończy się czas, kiedy do operacji „na żywo” koniecznie trzeba było zaprosić kogoś z zagranicy. Chcieliśmy udowodnić, że umiemy już wystarczająco dużo, aby w koleżeńskiej atmosferze, nieskrępowanej obecnością nieprzystępnego często autorytetu, operować i dyskutować. Każdy z nas wybrał zabieg, który był jego „perłą w koronie”, aczkolwiek grono operatorów było takie, że równie dobrze mogliśmy rzucać monetą. Wszystkie operacje były z tzw. „najwyższej półki”, każda z nich miała swoje tajemnice, trudne i ryzykowne momenty, które, jak skomentował prof.Borówka, wymagały zastosowania odpowiednich trików. Chciałbym podkreślić, że w wymienionych wyżej ośrodkach, operacje metodą laparoskopową nie są wykonywane „od święta” lub dla wybranych pacjentów. One są wykonywane systematycznie i rutynowo.

• Czy NFZ uwzględnił zabiegi laparoskopowe w wycenach procedur urologicznych?
– Nie. Toteż do takich operacji często dopłacamy. Ale czynimy to świadomie, za wiedzą dyrekcji naszego Szpitala i władz naszej Uczelni. I w tej materii mówimy jednym głosem, że nasze postępowanie jest jak najbardziej zgodne z Kodeksem Etyki Lekarskiej. Ani od władz Pomorskiej Akademii Medycznej, ani od dyrekcji jej obu szpitali, ani od naszej kadry i personelu medycznego nie usłyszy pani, że „salus aegroti suprema lex” – „dobro pacjenta najwyższym prawem”, to „nierentowna” dewiza.

• Ta maksyma została w Waszej Klinice wyeksponowana na honorowym miejscu. Rok temu ukazała się unikalna na polskim rynku wydawniczym książka pt. „Atlas laparoskopii urologicznej”. Zaznaczając, że publikacja jest wynikiem zespołowej pracy kilkunastu autorów, pisze Pan we wstępie razem z Piotrem Chłostą: „Postanowiliśmy wykorzystać doświadczenie i wiedzę grupy polskich urologów praktyków w celu wydania pod egidą Sekcji Endourologii i ESWL Polskiego Towarzystwa Urologicznego podręcznika, który byłby pomocą dla osób chcących zająć się laparoskopią lub doskonalić już zdobyte umiejętności”. Proszę powiedzieć, w ilu ośrodkach wykonuje się obecnie w Polsce duże operacje urologiczne metodą laparoskopową?
– Z danych prof. Borówki jako konsultanta krajowego ds. urologii wynika, że w 2006 roku operacje laparoskopowe wykonywa¬ne były w 62 oddziałach urologicznych, co stanowiło 49 proc. wszystkich ośrodków w Polsce. W latach 2000–2006 wykonano u nas po¬nad 10 tys. urologicznych operacji laparoskopowych. Tyle statystyka. Prawda jest jednak taka, że liczba ośrodków, w których wykonuje się tzw. zabiegi duże, nie przekracza kilkunastu a tylko w kilku jest dostępny pełen wachlarz usług laparoskopowych.

• W jakich? Podpowiem „alfabetycznie”: Bydgoszcz, Kielce, Szczecin i Wrocław, czyli bohaterowie przywołanego sympozjum z roku 2006. Nie kształci się u nas „laparoskopowych specjalistów”?
– Istnieje szkolenie laparoskopowe, prowadzone na bazie szerokiej aktywności ośrodka bydgoskiego, następnie na kursach teoretycznych organizowanych przez CMKP oraz indywidualnych, wysokospecjalistycznych szkoleniach odbywanych pod egidą Sekcji Endourologii i ESWL Polskiego Towarzystwa Urologicznego. W mojej jednak ocenie na drodze upowszechnienia metody laparoskopowej stoi kilka przeszkód. Po pierwsze: braki sprzętowe, dające się we znaki nie tylko w małych ośrodkach. Po drugie: opór starszego pokolenia urologów, szczególnie ordynatorów, czujących w tej metodzie zagrożenie dla swoich pozycji zawodowych, zbudowanych w oparciu o przestarzałe metody. I wreszcie, co przyznaję z ciężkim sercem, niechęć młodego pokolenia adeptów urologii do ciężkiej pracy, wyczerpujących szkoleń, długotrwałego treningu i wieloletniego oczekiwania na sukces. Nie bez znaczenia jest również fakt, że znacznie szybsza droga do finansowej satysfakcji biegnie przez coraz liczniejsze urologiczne podmioty prywatne, kokietujące nierzadko chorych „czekiem bez pokrycia”.

• No, ale takich lekarzy „złotodajne” Stany Zjednoczone czy Wyspy Brytyjskie zatrudniają na etatach pielęgniarzy. Omawiając aktualności laparoskopii w urologii, skonstatował Pan w ubiegłym roku na łamach „Przeglądu Urologicznego”: „Nadal systematycznie rozpowszechniająca się LPR jest bez wątpienia kołem zamachowym laparoskopii w urologii, podobnie jak przed laty cholecystektomia w chirurgii. W 2006 roku LPR stanowiła już 15% wszystkich zabiegów radykalnych wykonywanych z powodu raka stercza”. Na podstawie tego, co Pan teraz mówi, wnoszę, że laparoskopia osiągnęła w polskiej urologii stan, który coś tam rokuje w przypadku ciężko chorych, czyli tzw. stabilny.
– Niezwykle istotne przy wykonywaniu dużych operacji urologicznych metodą laparoskopową, jest praktyczne doświadczenie. Nie jest korzystne, aby ta metoda była wdrażana w oddziałach, gdzie liczba operowanych metodą klasyczną, nie przekracza 50. rocznie. Dla przykładu – wykonanie prostatektomii radykalnej metodą laparoskopową, wymaga ukończenia wszystkich etapów szkolenia. Wielu urologów nie decyduje się na nią w ogóle. Często zatrzymują się przy operacjach prostszych i dalej już nie idą. O ile zatem ogólna liczba laparoskopowych prostatektomii rośnie, to nadal dzięki podmiotom-pionierom.

• A świat biegnie naprzód. W przywołanym wyżej artykule, zwracał Pan uwagę, że od ok. 10 lat w wielu ośrodkach stosuje się do wykonania LPR system chirurgiczny daVinci. „Dzięki szczególnym właściwościom robota technika zaoszczędzenie pęczków naczyniowo-nerwowych wraz z powięzią sterczową (veil of Aphrodite) może być – jak Pan pisał – zastosowane, … ”. Mógłby Pan wyjaśnić, co dla mężczyzn poddanych prostatektomii radykalnej oznacza ów „welon Afrodyty”?
– Jest to termin w pewnym sensie anatomiczny, stworzony dla oddania istoty idei prostatektomii radykalnej, wykonywanej z maksymalnym zaoszczędzeniem struktur powięziowych, otaczających gruczoł krokowy. Ma to na celu pozostawienie nietkniętych nożem chirurga elementów naczyniowo-nerwowych, odpowiedzialnych za trzymanie moczu i powrót erekcji po operacji. W laparoskopii, a szczególnie w operacjach z zastosowaniem robota, identyfikacja tych elementów jest znacznie łatwiejsza, a ruchy narzędzi precyzyjne. Jest to już chirurgia z pogranicza neurochirurgii i zegarmistrzostwa.

• Zmarły w 1910 roku George Goodfellow, wybitny urolog, który po raz pierwszy wyłuszczył gruczolaka stercza z dostępu kroczowego i po raz pierwszy opisał 72 chorych operowanych przez niego tą metodą (tylko dwie operacje były nieudane), tak określał dobrego chirurga: „A surgeon should have the eye of an eagle, the heart of a lyon, and the touch of a woman” – „Chirurg powinien mieć wzrok orła, serce lwa, a dotyk kobiety”.
Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Wanda Łukasiewicz